금융감독원이 15일 실손의료보험과 관련한 소비자 유의사항을 안내했다. 사진은 서울 종로5가에 위치한 한 약국 앞 모습. 사진은 기사 내용과 직접적인 관련이 없음./사진=뉴스1 박지혜 기자

#. 실손의료보험 가입자 A씨는 병원에서 '비만'과 '고지혈증' 진단 하에 위소매절제술을 받고 실손보험금을 청구했다. 위소매절제술은 음식 섭취량을 줄이기 위해 위를 관의 형태로 만들어주는 일종의 위축소 수술이다. 하지만 보험사는 비만의 경우 약관상 보상하는 손해가 아니라는 이유로 해당 시술 비용 관련 보험금을 지급하지 않았다.

#. 실손보험 가입자 B씨는 병원에서 '고혈당증' 진단 하에 삭센다를 처방받고 보험회사에 실손보험금을 청구했다. 삭센다는 식욕이 떨어지는 효과를 일으켜 체중감소 효과가 있다고 알려진 약제품이다. 하지만 보험사는 관련 약제비용이 전액 비급여 청구되는 등 일상생활에 지장이 없는 경우에 사용한 것으로 보아 보상대상이 아니라고 안내했다.


금융감독원은 15일 A씨와 B씨 사례처럼 비만 치료를 위한 의료행위와 약제비는 보험에서 보장하지 않을 수 있다며 실손보험과 관련된 주요 분쟁사례와 유의사항을 안내했다.

최근 건강보험 적용대상이 되지 않는 비급여 치료와 관련한 실손보험 보장 여부에 대한 분쟁이 지속적으로 발생, 이를 최소화하기 위한 차원이다.

실손의료보험 약관 제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 따르면 보험사는 '한국표준질병사인분류'에 따라 비만(E66)의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않는다.


보건복지부 또한 비만에 대한 진료는 비급여 대상이지만 비만과 관련한 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상이라고 규정해둔 상태다.

금감원은 "실손보험에서 비만 관련 의료비는 보상하지 않는 것이 일반적이기 때문에 가입한 상품의 약관을 잘 살펴봐야 할 것"이라며 "비만이 아닌 당뇨 등의 치료목적으로 위소매절제술 또는 관련 약제를 처방받은 경우 건강보험(급여항목)을 적용하며 본인이 부담한 금액에 대해서는 실손보험에서 보상받을 수 있다"고 밝혔다.

아울러 금감원은 보습제 구입 비용은 의료행위 여부에 따라 실손보험 보상에서 제외할 수 있다고도 전했다.

실손의료보험 약관 제3조(보장종목별 보상내용)에 따르면 보험사는 피보험자가 질병으로 인해 병원에 통원 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에만 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 외래 및 처방조제비를 각각 보상한다.

실제 2018년 약관상 외래제비용은 치료에 필요한 모든 비용이 아니라 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용을 의미한다는 대법원의 판례도 있다.

당시 대법원은 의사가 아닌 제3자가 주체인 보습제 구입비용은 보험금 지급대상이아니라는 취지로 판시(2018다251622, 원심 서울중앙지방법원 2017나13907)했다. 의료기기법 제26조에 따르면 병원에서 구입한 보습제는 의료기기로 분류해 개인간 거래시 의료기기법 위반에 해당할 수 있다.

금감원은 "보습제 구입 비용 등은 의사가 주체가 되는 의료행위 여부에 따라 실손보험에서 보상되지 않을 수 있으니 유의해야 할 것"이라며 "병원에서 구입한 보습제(제로이드, 아토베리어 등 MD크림)를 개인간 거래시 관련법 위반에 해당할 수 있다"고 설명했다.