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"사설 바우처 발달센터에서 중증 아동들의 재활치료를 담당하던 민간치료사들이 신생 병원으로 이동, 돈을 벌기 위해 정상아동들도 중증으로 분류하는 과잉진단을 이어가고 있습니다. 즉 정상아동들은 신생병원·민간치료사들의 실손의료보험(실손보험) 보험금 편취를 위한 수단으로 전락한 것입니다."
이달 초 현대해상 실손보험금 업무를 담당하는 실무부서에 접수된 사례다. 일부 발달지연 치료기관의 과잉진단에 따른 보험금 누수 현상으로 보험대리점은 물론 원수보험사의 부담이 상당하다는 것이다. 이에 현대해상은 이달 중순 발달지연 아동들의 놀이·미술치료에 실손보험금 지급을 중단하는 특단의 조치를 내렸다.
26일 보험업계에 따르면 이달 중순 현대해상은 자사 실손보험 가입자들에게 민간자격증을 취득한 후 발달지연 치료기관에서 미술·음악치료사 등으로 근무하는 치료사들의 치료에 실손보험금을 지급하지 않기로 했다고 통보했다. 의료법과 의료기사법에 따르면 의료인과 간호조무사, 의료기사가 의료행위이며 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사 등이 포함된다.
민간자격증을 취득한 미술·음악치료사의 치료는 의료행위에 포함되지 않는다. 발달지연 치료기관에서는 발달지연 아동을 대상으로 언어·인지·미술·놀이·특수체육·감각통합 등 치료를 진행한다. 이 중 인지와 미술, 놀이, 특수체육은 국가자격증이 없어 대학원을 마치고 학회 등에서 발급하는 민간자격증을 취득한 사람이 센터에 취업해 치료사로 근무한다. 통상적으로 발달지연 아동에 대한 놀이·미술치료는 1회당 7만~10만원인 것으로 알려져 있다.
지난해부터 현대해상은 발달지연에 따른 보험금 지급액이 크게 늘어나고 있다고 판단, 발달지연과 관련한 실손보험금 지급 기준을 높이고 있다. 현대해상의 발달지연 관련 지급보험금은 2017년 약 50억원에 불과했지만 2021년에는 380억원으로 4년만에 8배 가까이 증가했다.
이에 지난해 1월 현대해상은 만 5세 미만이 언어발달지연과 관련 실손보험금을 청구할 경우 정밀검사 결과지를 확인한 후 보험금을 지급하기로 했다. 만 5세 이상 또는 장애등록이 확인되는 경우 언어발달지연과 관련한 주치의의 진단이 적정한지 확인한다는 방침이다. 제3의료기관으로부터 의료자문 등을 다시 받아보고 보험금 지급 여부를 판단한다는 것이다.
현대해상 외 상당수의 보험사들이 발달지연 아동에 지급하는 실손보험금에 대한 모니터링을 강화하고 있다. 지난 4월엔 한 대형 손해보험사가 총 15곳의 아동 발달지연 치료 의료기관에 대해 소송을 진행했다. 보험사들은 해당 의료기관이 민간자격증 소지자가 언어치료·놀이치료·미술치료·감각통합치료 등을 아동에게 진행한 후 의료인에게 치료를 받은 것처럼 꾸며 서류를 제출해 실손보험금을 청구하고 있다고 판단했다.
현대해상 관계자는 "적법한 자격을 가진 치료사의 치료에 대해서는 보험금을 지급하고 관련사항에 대한 고객 문의에 적극 안내하겠다"고 말했다.
