이달 25일부터 실손보험 청구 전산화 대상이 기존 병원급 기관과 보건소에서 의원 및 약국까지 확대된다./사진=클립아트코리아

오는 25일부터 실손보험 청구 전산화 대상이 기존 병원급 기관과 보건소에서 의원과 약국으로 확대된다.

금융위원회는 23일 오전 정부서울청사에서 실손보험 청구 전산화 2단계 확대 시행(의원·약국)을 앞두고 금융감독원, 보험개발원, 생·손보협회 등 유관기관과 점검회의를 개최해 요양기관의 청구전산화 시스템(실손24) 연계 현황을 점검했다.


지난해 10월25일 병원급 의료기관과 보건소(1단계·약 8000곳)를 대상으로 우선 시행된 청구전산화는 오는 25일부터 의원·약국(2단계·약 9만7000곳)으로 확대돼 전국 10만5000여개 요양기관을 대상으로 시행된다.

이달 21일 기준, 총 1만920개 요양기관이 연계돼 '실손24 앱 또는 홈페이지'를 통해 병원 창구 방문과 서류 없이 실손 보험금을 청구할 수 있다. 요양기관 수 기준 연계 완료율은 10.4%로, 1단계 병원급 의료기관 및 보건소 연계율은 54.8%(4290개), 2단계 의원 및 약국 연계율은 6.9%(6630개)다.

실손보험 계약을 보유하고 있는 국민 누구나 '실손24' 앱을 다운받거나 홈페이지에 접속해 청구전산화 서비스를 쉽게 이용할 수 있다. 앱 또는 홈페이지 이용이 익숙하지 않은 디지털 소외계층도 서비스를 이용할 수 있다.


'제3자 청구' 기능을 활용해 고령층 부모를 대신해 자녀 등 제3자가 보험금 청구 절차를 대신 진행할 수 있고, '나의 자녀청구' 기능을 통해 친권자가 미성년자녀의 보험금 청구 절차를 진행할 수도 있다. 디지털 소외계층을 위한 전담 콜센터도 운영한다.

국민 대다수가 이용하는 온라인 플랫폼(네이버, 토스 등)을 이용해 청구전산화 서비스를 쉽게 이용할 수 있게 하는 데도 노력을 기울일 계획이다.

전산개발을 거쳐 빠르면 오는 11월부터 플랫폼 앱을 통해 '실손24' 서비스를 동일하게 이용 가능하며, 실손24 앱 설치 없이도 가입 보험사 조회부터 보험금 청구까지 플랫폼 내에서 모든 과정을 진행할 수 있게 된다.

또 플랫폼을 통한 '실손24' 청구건에 대해서는 소비자에게 별도로 포인트 캐시백을 제공할 방침이다. 향후 플랫폼이 제공하고 있는 병원 예약 등 고유 서비스와도 연계해 병원 예약부터 보험금 청구까지 한 번에 진행할 수 있도록 서비스를 개선할 계획이다.
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실손24 참여시 신보 보증료 감면, 일반보험료 할인 등 인센티브

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오는 25일 청구전산화 2단계 확대 시행에 따라 병원급 의료기관, 보건소, 의원, 약국은 보험계약자 등이 요청하는 경우 실손의료보험 보험금 청구에 필요한 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송해야 한다.

다만, 요양기관은 '실손24'에 연계되더라도 소비자 요청에 따라 관련 서류가 요양기관에서 자동으로 보험사에 전송되는 방식이므로 추가적인 행정부담은 발생하지 않는다. '실손24' 이용이 활성화되는 경우 종이서류 발급 등 원무 행정부담이 감소하고 종이 출력 관련 비용 등이 절감될 것으로 기대된다.

'실손24'에 참여하는 요양기관에 대해 인센티브도 부여된다. 2026년 1월부터 신용보증기금 보증료 감면(5년간 -0.2%포인트), 오는 11월부터 일반보험 보험료 할인(배상책임보험 등, 보험사별 -3~5%) 등 인센티브가 부여될 예정이다.

아울러 네이버지도, 응급의료포털 등 요양기관 상세페이지에 실손24와 연계되었음이 표시됨에 따라 의료서비스 제공에도 도움이 될 것으로 기대된다.

요양기관과 EMR(전자의무기록시스템) 업체의 소관 부처인 보건복지부의 의료행정과 연계도 강화한다. 향후 종합병원 '의료질평가' 시 요양기관의 청구전산화 연계 여부를 반영하는 방안을 적극 검토한다. 응급의료포털에는 요양기관별 청구전산화 연계 여부를 표기해 소비자에 대한 정보제공을 확대하고, 요양기관 선택권을 제고할 예정이다.

금융위 관계자는 "'실손24'에 참여하지 않은 요양기관과 EMR 업체를 적극 설득하고, 소비자들의 청구전산화 이용 불편사항을 지속 점검하여 서비스 이용 편의성 제고를 위한 노력도 병행해 나갈 계획"이라고 설명했다.