한화생명은 올해부터 허위과잉 통원이나 특정 문제급부, 실손 유의병원 등 보험사기 조사를 집중 조사한다./그래픽=챗GPT 생성이미지

한화생명이 AI(인공지능)와 빅데이터를 무기로 보험사기 예방 최전선에 서고 있다. 자체 개발한 '보험사기 이상징후시스템'과 '클레임 AI 자동심사 시스템'을 통해 허위·과다 청구를 실시간으로 걸러내고 인력은 고난도 사기 심사에 집중하도록해 적발 효율을 극대화하고 있다.

15일 보험업계에 따르면 한화생명은 보험사기 방지를 위해 보험사기 기획조사 및 적발을 강화하는 동시에 AI 기술을 가동해 보험사기 적발에 나섰다.


특히 허위과잉 통원이나 특정 문제급부, 실손 유의병원 등 보험사기 조사를 집중 조사 중이다. 특별법 개정에 따른 보험사기 유인·알선 등 브로커가 연계된 실손 보험사기에 집중해 기획조사를 실시하고 금융감독원 등 유관기관이 진행하는 병원, 브로커 연계 보험사기 조사에도 적극 힘을 보태고 있다.

업무 인프라 구축과 예방 활동도 강화한다. 보험사기 통합관리 프로세스의 체계화를 진행한다. 제보부터 최종 완료까지 조사단계별 세부과정 관리뿐 아니라 적발 이후 사후관리 프로세스 개선을 통해 업무 효율을 높일 예정이다.

한화생명은 지난해 전국 지점 및 고객센터, 콜센터 상담사 대상 등 제보 활성화 교육을 시행했으며 현장 교육자료 배포, 교육방송 제작 등을 진행했다. 올해에도 고객접점 기관의 현장 예방활동 등 다양한 제보 활성화 교육을 확대해 시행할 예정이다. 또한 쉽게 제보할 수 있도록 다양한 보험사기 신고센터를 운영하고 있다.
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허위입원·과다청구, AI가 먼저 포착… 한화생명, 사기 방어막 강화

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사진=한화생명

한화생명은 빅데이터를 통해 보험사기 예측, 과다청구 예측 등 자체 '보험사기 이상징후시스템'을 개발해 운영 중이다. 고객, 병원 등 데이터를 활용해 사기위험을 예측하고 이상징후 종합분석, 허위·과잉입원 집중분석, 특정대상 집중분석 등으로 운용되는 시스템이다.


이상징후시스템은 청구 건 분석을 통해 병원의 허가 병상 수와 실제 입원 중으로 추정되는 환자수를 분석해 허위 입원 정황을 파악해 허가 병상 수를 초과한 것으로 추정되면 사기 가능성이 높은 청구 건으로 분류하는 기능을 탑재하고 있다.

다양한 통계모델을 통해 과잉청구가 예상되는 고객을 선별·선제 관리하고 있으며 보험금 청구 및 고객 정보를 바탕으로 청구사유, 유의병원, 사기경험, 피보험자와 병원간의 관계 등의 정보를 파악하고 보험사기 위험도를 점수화해 이상징후 고객리스트를 파악하고 관리한다.

'클레임 AI 자동심사 시스템'도 한화생명의 무기다. 특허청에서 기술특허를 받은 이 시스템은 가입자가 청구한 보험금 지급 여부를 실시간으로 판단한다. 한화생명은 클레임 AI 자동심사 시스템을 실손보험, 정액보험 청구 건을 심사하는 데 활용하고 있다.

한화생명 관계자는 "AI가 위험도가 낮은 보험금 청구를 주로 심사하고 인력은 복잡하고 정밀한 보험사기 심사에 집중해 효율성을 높이고 있다"고 말했다. 이는 AI와 사람이 역할을 나눠 보험사기 대응력을 높이는 방식이다.

상세데이터 탐색 및 분석지원 시스템도 운용한다. 보험금 질병, 지역, 청구금액 등 보험금 청구 지급 관련 급증한 주요 트렌드를 파악하고 통계 분석하는 시스템이다. 보험사기 이상징후를 모니터링하고 상세분석을 통해 보험사기 혐의자나 병원을 인지하고 보험사기 수사를 의뢰한다.

한화생명은 보험사기 방지를 위해 보험사기 기획조사 및 적발, 보험사기 형사판결 결과 확인, 보험사기 예방활동을 계속해서 진행할 예정이다.

한화생명 관계자는 "새로운 보험사기 유형을 유관 부서에 신속하게 알리고 시스템에 반영해 보험사기를 방지하는 프로세스를 구축하고 있다"며 "향후에도 예측 분석 시스템을 고도화해 보험사기 적발에 활용할 계획"이라고 설명했다.