손해보험사들이 실손보험금 지급 기준을 강화한다. 사진은 메리츠화재 강남 사옥./사진= 메리츠화재

손해보험사들이 체외충격파치료에 대한 실손의료보험(실손보험) 보험금 기준을 한층 강화한다. 도수치료를 포함해 체외충격파치료로 인한 실손보험금 누수금액이 커지고 있다고 판단해 보험금 지급 문턱을 높이는 것이다.

19일 금융권에 따르면 손해보험사들은 체외충격파치료에 대한 실손보험금 지급 기준을 강화하기 위한 구체적인 방안 마련에 착수했다. 체외충격파치료와 관련한 실손보험금 청구건에 대해 사례별로 보편적 치료에 해당하는지 혹은 과잉진료가 의심되는 사례인지 조사하는 중이다.

손해보험사들은 조사를 마친 후 구체적인 지급기준 강화 방안을 마련할 예정이다. 도수치료와 같이 일정 횟수 이상의 치료를 받으면 의사소견서나 의료자문을 요구하는 것과 비슷한 형태로 제한하는 것을 유력하게 검토하고 있다.

체외충격파치료는 몸속으로 전달하는 압력 파동을 통해 근골격계 질환을 치료하는 비수술적 치료방법이다. 척추나 어깨관절, 허리 통증이 있는 환자들이 병원에서 도수치료를 받을 때 병행하는 경우가 많다.

체외충격파치료는 명확한 보험금 지급 기준이 없기 때문에 실손보험금 청구에 악용해 왔던 게 사실이다. 병원에서는 환자에게 실손보험에 가입했는지 여부를 묻고 굳이 도수치료가 필요 없는데도 과잉의료를 권하는 경우도 많았다는 설명이다. 17년 전까지만 해도 치료비가 회당 6000~8000원 수준이었으나 실손보험 적용을 받으면서 지난해 12월엔 최대 14만원으로 가격이 뛰어올랐다.

실손보험은 전 국민 대부분이 가입해 '제2의 건강보험'으로 불린다. 하지만 실손보험 적자 규모는 2020년 2조5000억원, 2021년 2조8000억원을 기록했으며 2022년에도 2조원대를 기록할 것으로 추정된다. 실손보험 적자는 주범은 도수치료, 백내장 수술, 체외충격파치료 등 비급여 항목이 꼽힌다.

이로 인해 1~4세대 실손보험의 손해율은 2022년에도 120%대 중후반을 기록했을 것으로 보험업계는 보고 있다. 손해율이 100%를 넘는다는 건 보험사들이 실손보험에서 적자를 낸다는 뜻이다.

금융당국과 보험업계는 실손보험 손해율을 낮추기 위해 1~3세대 가입자의 4세대로 전환을 독려하고 있다. 오는 7월 전 전환할 경우 1년간 50% 추가 할인 혜택을 받을 수 있다. 세대별 실손보험 보유계약 비율을 보면 지난해 9월 말 기준 4세대는 5.2%에 그친 반면 1세대 24.9%, 2세대 44.3%, 3세대 25.5% 수준으로 4세대 실손보험의 비중이 높지는 않다.

메리츠화재 관계자는 "체외충격파치료에 대한 실손보험금 지급 기준을 강화하기 위한 사전단계에 들어간 것은 사실"이라며 "업계 전체가 실손보험금 지급 기준을 높이는데 공감은 하고 있다"라고 전했다.